Surat Keterangan Domisili Keuchik

 SURAT KETERANGAN DOMISILI
                                    Nomor :       PK/II/2015                                              

Keuchik Gampong Peuleukung Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya, dengan ini menerangkan bahwa :

                  

                   Nama                           :

                   Tempat/Tgl. Lahir        :

                   Kewarganegaraan        : Indonesia

                   Status                           : Kawin

                   Pekerjaan                     : Wiraswasta

Alamat                         : Gampong Peuleukung kecamatan Seunagan Timur Kabupaten
  Nagan Raya

Yang nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Gampong Peuleukung Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya, yang mana ianya sampai saat ini masih berdomisili di Gampong Peuleukung Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini, kami Keluarkan dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                    Peuleukung, 20 Febuari 2014                       

     Keuchik Gampong Peuleukung                                           

                                                                            ( Keuchik gampong )