SUrat Keterangan Domisili Dari camat

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor :                                              

Berdasarkan Surat Keterangan Domisili Keuchik Gampong Peuleukung Nomor :           /BS/NR/II/2014, Tanggal 17 Februari 2014, dengan ini Camat Beutong menerangkan bahwa :

                  

                   Nama                           :

                   Tempat/Tgl. Lahir          :

                   Kewarganegaraan         :Indonesia

                   Status                           :Kawin

                   Pekerjaan                     :Karyawan Honorer

Alamat                         :Gampong Peuleukung kecamatan Seunagan Timur
 Kabupaten Nagan Raya

Benar yang nama tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Peuleukung Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya yang tercatat dalam Buku Register Kependudukan dan domisili pada alamat tersebut.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini, kami Keluarkan dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana rasan perlu.

                                                                                    Keude Linteung , 17 Febuari 2014              

CAMAT SEUNAGAN TIMUR                                     

       =.ANZANI, S.Ag.= 
                   PEMBINA
     NIP :19640922 200112 1002